清远市青山不锈钢有限公司“8·26”高处坠落事故调查报告

来源:清城区安全生产监督管理局 | 2016-10-19 08:55:45

2016年8月26日上午6时50分左右,清远市青山不锈钢有限公司冶炼车间拆卸现场发生一起高处坠落事故,事故造成1人死亡,直接经济损失 93万元。

根据《安全生产法》和生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定,区政府2016年8月29日成立了事故调查组。调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则,通过现场勘察查阅相关资料、询问有关人员,已查明事故发生的经过、原因,认定了事故的性质和责任,提出了处理建议和防范措施,现报告如下:

一、事故单位基本情况   

(一)清远市青山不锈钢有限公司(以下简称青山不锈钢公司),地址:清远市银盏林场银中工业区嘉福工业区,成立日期:2004年2月6日法定代表人:陈贻唐注册资本:人民币壹亿伍仟万元经营范围:生产不锈钢、各种钢坯、型材、棒材、带材、低合金钢等产品;非生产性废旧物资回收;工业气体(氧气、氮气、氩气)的生产与使用;自营各类商品和技术的进出口(但国家限定公司经营或禁止进出口的商品和技术除外)(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司现有员工 20多人,其中安全管理人员 3名,技术人员4 名,该公司于 2015年 12月开始停产,目前处于技术改造阶段。

2016年5月21日,青山不锈钢有限公司与广州市祈銮贸易有限公司(以下简称祈銮公司)签订厂房旧设备购销合同,合同总价贰仟玖佰伍拾万元,工期90天。

(二)祈銮公司于2014年10月17日成立,为自然人独资的有限责任公司法定代表人:陈耀荣企业地址广州市南沙区大岗镇环镇西路16-18号二层之18号经营范围:批发业。祈銮公司与青山不锈钢公司签订厂房旧设备购销合同,青山不锈钢有限公司将除厂房、行车、车床、制氧站及所属的电力设备设施、地磅、厂区所有活动车辆以外的设备卖给祈銮公司,祈銮公司6月聘请施工队对上述设备进行拆除,祈銮公司和施工队无提供相应的拆除设备作业资质。

二、事故发生经过及救援情况

2016年8月26日上午6时40分左右,施工队工人李希友和贺学武进入车间,由于拆除设备要车间顶部开始拆除,李希友先爬到车间顶棚,随后几分钟贺学武再爬到车间顶棚,二人当时有佩戴安全带,在准备开始拆卸设备工作时,李希友的位置比贺学武稍微高一点,李希友告知贺学武顶棚横梁腐烂并告知其小心点,贺学武点了下头,当李希友和贺学武各自拆卸车间设备时,对面房顶一名工人大声喊李希友,李希友以为该名工人找他有事,就向该名工人方向走去,走过去的途中发现顶棚上有个洞,洞口位置是贺学武工作的位置,李希友往洞口方向向下看,发现贺学武躺在地上一名叉车司机工人拨打了120,大约7时40分,120救护车赶到现场后对贺学武进行急救,当时贺学武还有心跳,随后贺学武被送往清远市人民医院抢救,9时左右,贺学武经抢救无效死亡。

事故发生当天,施工队向公安机关报告区安全监督管理局接到区政府应急办转来的事故情况,立即安排事故调查处理相关人员赶赴现场,了解事故相关情况银盏林场接到事故报告后迅速组织相关部门组织开展善后处理工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

此起事故造成1人死亡,直接经济损失约 93万元

四、事故发生的原因及性质

(一)事故发生的原因

1.直接原因:

贺学武高空作业时虽佩戴安全带,但未按规定正确使用,安全带和安全绳未起到保护作用,在作业过程中,踩到横梁腐烂部分,顶棚无法支撑贺学武体重,导致高处坠落死亡。

2.间接原因:

(1)祈銮公司违规将车间拆卸工程发包给不具备安全生产条件的个人承包,且日常安全管理、检查不到位;

(2)祈銮公司未安排专门人员进行作业现场安全管理,安全管理缺失;

(3)安全教育不到位,员工安全意识薄弱。

(4)青山不锈钢有限公司在与祈銮签订合同中,无明确要求祈銮公司聘请相关资质公司进行设备拆卸作业,无对祈銮公司的安全生产统一协调、管理,无签订专门的安全生产管理协议,在合同中约定各自的安全生产管理职责。

(二)事故性质

经调查认定,这是一起因作业现场安全管理缺失,员工未采取有效的防护措施而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

(一)贺学武,男,34,重庆未按规定正确使用安全带和安全绳,使安全带和安全绳失去保护作用,对事故的发生负有直接责任,鉴于贺学武已死亡,免去追究其应的责任。

    (二)陈耀荣,男,46岁,祈銮公司法定代表人,安全生产第一责任人,未认真履行法定的安全生产管理职责,违规将工程指派给不具备安全生产条件的个人承包,对作业现场存在的安全隐患失察,对承包单位安全生产管理不到位,对事故的发生应负直接管理责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定,建议由清城区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚

(三)祈銮公司,未认真履行法定安全生产管理责任,疏于安全技术交底和隐患排查治理工作,员工安全教育不到位,现场管理缺失,对事故的发生应负主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定,建议由清城区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚

(四)青山不锈钢限公司,未对祈銮公司的安全生产统一协调、管理,无签订专门的安全生产管理协议,在合同中约定各自的安全生产管理职责,对事故的发生应负重要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条规定,建议由清城区安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚

六、事故教训及防范措施

此次事故暴露出企业安全管理缺失,从业人员安全教育培训不到位、安全隐患排查不到位、安全责任落实不到位,员工劳动防护意识差,教训极为深刻。为有效预防和遏制事故的发生,建议应采取以下防范措施:

(一)加强建设项目发、承包监管和施工过程安全管理。要把这起事故作为典型案例,从中吸取教训,规范建设项目发包和承包工作,建立健全建设方、承包方安全生产责任制,制定和完善安全生产规章制度和操作规程,把安全管理责任真正落到实处。

(二)加大从业人员安全教育培训工作力度。要广泛开展安全生产宣传教育培训工作,重点是规章制度、操作规程和劳动防护用品方面的学习培训,增强员工安全意识和自我防范能力,杜绝职工违章、违规行为。

(三)深化安全隐患排查整改。建立并落实日常检查制度,及时发现并消除各类安全隐患。

(四)进一步强化安全监管。银盏林场要督促园区内企业建立健全安全生产管理机构和安全管理制度,配备安全管理人员,确保企业安全主体责任落到实处。

 

附:清远市青山不锈钢限公司“8·26”高处坠落事故调查组人员名单(略)

 

清远市青山不锈钢限公司“8·26”高处坠落事故调查组 

                                       2016年9月30